Dosierung bei Niereninsuffizienz
Methotrexat
 
Q0 * 0.1 [1-4].
HWZ ** 10 h [4].
Aktive Metaboliten 7-Hydroxy-Methotrexat, Methotrexat-Polyglutamat [4].
UAW an der Niere und Harnwegen Bei hochdosierter Gabe: Akutes Nierenversagen, wahrscheinlich durch Präzipitation von Methotrexat und seinen Metaboliten in den Nierentubuli [5,6,14].
UAW bei niereninsuffizienten Patienten Verstärkte Hämatotoxizität [4,5,12].
Bei Dialysepatienten sind schwere Komplikationen und tödliche Verläufe beschrieben (bei Dosierungen von 7,5-10 mg pro Woche [7,9,11], sowie nach einmaliger Gabe von 100 mg [8]).
Studien bei Niereninsuffizienz Mit high-flux Hämodialyse ist eine mäßige Elimination von Methotrexat möglich, wobei jedoch ein Rebound nach Ende der Dialyse zu berücksichtigen ist [7,13].
In einem Fallbericht eines Dialysepatienten mit B-Zell-Lymphom wurde mit Hochdosis-Methotrexat, intensivierter Hämodialyse, intensivierter Peritonealdialyse und Leucovoringabe behandelt (ohne relevante Hämatotoxizität) [13].
Renale Kontraindikation Niedrig dosierte Gabe (z.B. wöchentliche subkutane Gabe bei Rheumatoider Arthritis): Kreatinin-Clearance <20 ml/min [5].
Höher dosierte Gabe: Kreatinin-Clearance <60 ml/min [4].
* Q0 = Extrarenal ausgeschiedener bioverfügbarer Dosisanteil bei normaler Nierenfunktion
** HWZ = Dominante Eliminationshalbwertszeit bei normaler Nierenfunktion
 
Klinisches Management
Niedrig dosierte Gabe (z.B. wöchentliche subkutane Gabe bei Rheumatoider Arthritis):
- Kreatinin-Clearance 20-50 ml/min: Dosisreduktion auf 50 %
- Kreatinin-Clearance <20 ml/min: kontraindiziert [5]
CAVE: abhängig von Hersteller und Präparat gibt es unterschiedliche Angaben (teilweise schon Gegenanzeige bei Kreatinin-Clearance <60 ml/min).
Höher dosierte Gabe:
- Kreatinin-Clearance >80 ml/min: Standarddosis
- Kreatinin-Clearance = 80 ml/min: Dosisreduktion auf 75 %
- Kreatinin-Clearance = 60 ml/min: Dosisreduktion auf 63 %
- Methotrexat sollte bei einer Kreatinin-Clearance <60 ml/min nicht gegeben werden. Wenn bei zwingender klinischer Indikation dennoch eine Therapie durchgeführt werden soll, kann eine Dosisreduktion bei eingeschränkter Nierenfunktion nach dem Q0-Konzept berechnet werden.
Monitoring: Blutbild, Kreatinin.
Intoxikationen: Leucovorin, Hämodialyse, Glucarpidase (sofern verfügbar) erwägen [10].
 
Aktuelle Nierenfunktion
Bitte Alter, Körpergewicht, Geschlecht und Serumkreatinin Ihres Patienten eingeben:
Kreatinin-
Schätz-
clearance
  (150 - Alter Jahr) × Gewicht kg × k  
  =  
  =   ml/min
  Serumkreatinin  
 
k = Geschlechtskonstante
Die Schätzgleichung darf nicht angewendet werden:
  • Bei instabiler Nierenfunktion (Kreatinin nicht im Steady State)
  • Bei Dialyse-Patienten
 
Individuelle Methotrexat-Elimination
Der Berechnung liegt eine Kreatinin-Schätzclearance von ml/min zugrunde.
Die geschätzte Ausscheidungskapazität Ihres Patienten beträgt % der Ausscheidungskapazität eines Nierengesunden.
Damit beträgt die geschätzte Eliminations-Halbwertszeit   h.
 
Dosisoptimierung
Erniedrigung der Erhaltungsdosis auf % der Dosis eines Nierengesunden (Dosierungsintervall unverändert)
 
Referenzen
  1. Dettli L. Pharmakokinetische Daten für die Dosisanpassung. In: Grundlagen der Arzneimitteltherapie. Herausgegeben durch die Sektion Klinische Pharmakologie der Schweizerischen Gesellschaft für Pharmakologie und Toxikologie. 14. Auflage. Basel: Documed; 1996. p. 13-21.
  2. Pharmacokinetic data. In: Goodman & Gilman’s. The Pharmacological Basis of Therapeutics. 9th ed. New York: McGraw-Hill; 1996. Table A-II-1.
  3. Taeschner W, Vozeh S. Pharmacokinetic drug data. In: Speight TM, Holford NHG, editors. Avery´s Drug Treatment. 4th ed. adis International; 1997. Appendix A: p. 1629-64.
  4. Fachinformation Methotrexat Lederle, Stand September 2010
  5. Fachinformation Metex, Stand August 2012
  6. Yarlagadda SG, Perazella MA. Drug-induced crystal nephropathy: an update. Expert Opin Drug Saf 2008;7:147-58.
  7. Diskin CJ, Stokes TJ, Dansby LM, Radcliff L, Carter TB. Removal of methotrexate by peritoneal dialysis and hemodialysis in a single patient with end-stage renal disease. Am J Med Sci 2006;332:156-8.
  8. Willner N, Storch S, Tadmor T, Schiff E. Almost a tragedy: severe methotrexate toxicity in a hemodialysis patient treated for ectopic pregnancy. Eur J Clin Pharmacol 2014;70:261-3.
  9. Liu WC, Chen HC, Chen JS. Clinical dilemma over low-dose methotrexate therapy in dialysis patients: a case report and review of literature. Iran J Kidney Dis 2014;8:81-4.
  10. Widemann BC, Adamson PC. Understanding and managing methotrexate nephrotoxicity. Oncologist 2006;11:694-703.
  11. Yang CP, Kuo MC, Guh JY, Chen HC. Pancytopenia after low dose methotrexate therapy in a hemodialysis patient: case report and review of literature. Ren Fail 2006;28:95-7.
  12. Al-Hasani H, Roussou E. Methotrexate for rheumatoid arthritis patients who are on hemodialysis. Rheumatol Int 2011;31:1545-7.
  13. Murashima M, Adamski J, Milone MC, Shaw L, Tsai DE, Bloom RD. Methotrexate clearance by high-flux hemodialysis and peritoneal dialysis: a case report. Am J Kidney Dis 2009;53:871-4.
  14. Garneau AP, Riopel J, Isenring P. Acute Methotrexate-Induced Crystal Nephropathy. N Engl J Med 2015;373:2691-3.
 
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Letzte Aktualisierung: 26.11.2015