Dosierung bei Niereninsuffizienz
Enalapril
 
Q0 * 0.2 [6,8]
HWZ ** 11 h [6,8]
Allgemeines Viele ACE-Hemmer werden überwiegend renal eliminiert. Bei der Entscheidung ob eine Dosisanpassung bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion durchgeführt werden sollte, ist die jeweilige Indikation zu berücksichtigen.
Arterielle Hypertonie: Dosisanpassung sinnvoll.
Nephroprotektion: evtl. keine Dosisanpassung, da hohe Konzentrationen für eine maximale Wirkung sinnvoll sein können. [3]
Aktive Metaboliten Enalapril ist ein Prodrug, das zur aktiven Substanz Enalaprilat hydrolisiert wird.[6]
UAW an der Niere und Harnwegen ACE-Hemmer, AT1-Rezeptor-Antagonisten und Renin-Hemmer können im Glomerulum zu einem Filtratabfall (durch Dilatation des Vas efferens) und damit zu einer Verschlechterung der Nierenfunktion bis hin zum akuten Nierenversagen führen. Dies betrifft insbesondere Patienten mit erhöhter Aktivität des Renin-Angiotensin-Systems sowie Patienten mit beidseitiger Nierenarterienstenose.
UAW bei niereninsuffizienten Patienten Bei Patienten mit Herzinsuffizienz- mit oder ohne einhergehender Niereninsuffizienz - wurden symptomatische Hypotonien beobachtet [6].
Bei Anwendung von Polyacrylnitril-Membranen (AN69) im Rahmen einer Dialyse und gleichzeitiger Behandlung mit einem ACE-Hemmer wurde über anaphylaktoide Reaktionen berichtet [4-6].
Bei Niereninsuffizienz scheint das Risiko für eine ACE-Hemmer assoziierte Neutropenie / Agranulozytose erhöht zu sein [9,10]. Die meisten Fälle sind unter Captopril beschrieben, aber auch für andere ACE-Hemmer liegen vereinzelte Fallberichte vor [12,11,13].
Studien bei Niereninsuffizienz Bei schwerer Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance <30 ml/min) war die AUC etwa achtmal größer [6].
Renale Kontraindikation Keine angegeben [6].
Prodrug Enalapril ist unwirksam (Prodrug), die angegebenen Werte beziehen sich auf den aktiven Metaboliten Enalaprilat.
* Q0 = Extrarenal ausgeschiedener bioverfügbarer Dosisanteil bei normaler Nierenfunktion
** HWZ = Dominante Eliminationshalbwertszeit bei normaler Nierenfunktion
 
Klinisches Management
Für diesen Arzneistoff kann eine Dosisreduktion (bzw. eine Verlängerung des Dosisintervalls) bei eingeschränkter Nierenfunktion nach dem Q0-Konzept berechnet werden.
Dosisempfehlungen des Herstellers [6]
GFR 30-80 ml/min: Anfangsdosis 5-10 mg proTag
GFR 10-30 ml/min: Anfangsdosis 2,5 mg pro Tag
GFR < 10 ml/min: An Dialysetagen beträgt die Dosis 2,5 mg. An dialysefreien Tagen je nach Blutdrucksenkung.
Andere Autoren empfehlen [7]
GFR 10-50 ml/min: 50-100% der Dosis
GFR < 10 ml/min: 25% der Dosis
Intermittierende Hämodialyse: Gabe nach Dialyse.
Monitoring: Kreatinin, Kalium, Blutbild.
Bei Behandlungsbeginn sollte nach 3-7 Tagen eine Kontrolle der Kreatinin- und Kalium-Werte durchgeführt werden. In dieser Situation ist ein mäßiger Anstieg des Kreatinins zu erwarten (sofern nicht bereits zuvor mit einem anderen ACE-Hemmer, AT1-Rezeptor-Antagonisten oder Renin-Hemmer behandelt wurde). Deshalb kann je nach klinischer Situation des Patienten ein Kreatininanstieg bis etwa 30% akzeptabel sein, muss aber kurzfristig kontrolliert werden. Die Häufigkeit weiterer Kontrollen hängt von den Werten, der Begleitmedikation und der Nierenfunktion ab. [1,2]
 
Aktuelle Nierenfunktion
Bitte Alter, Körpergewicht, Geschlecht und Serumkreatinin Ihres Patienten eingeben:
Kreatinin-
Schätz-
clearance
  (150 - Alter Jahr) × Gewicht kg × k  
  =  
  =   ml/min
  Serumkreatinin  
 
k = Geschlechtskonstante
Die Schätzgleichung darf nicht angewendet werden:
  • Bei instabiler Nierenfunktion (Kreatinin nicht im Steady State)
  • Bei Dialyse-Patienten
 
Individuelle Enalapril-Elimination
Der Berechnung liegt eine Kreatinin-Schätzclearance von ml/min zugrunde.
Die geschätzte Ausscheidungskapazität Ihres Patienten beträgt % der Ausscheidungskapazität eines Nierengesunden.
Damit beträgt die geschätzte Eliminations-Halbwertszeit   h.
 
Dosisoptimierung
1) Erniedrigung der Erhaltungsdosis auf % der Dosis eines Nierengesunden (Dosierungsintervall unverändert) oder
2) Verlängerung des Dosierungsintervalls um den Faktor (Erhaltungsdosis unverändert) oder
3) Kombination von 1) und 2), damit Therapieschema praktikabel ist.
 
Referenzen
  1. Ahmed A. Use of angiotensin-converting enzyme inhibitors in patients with heart failure and renal insufficiency: how concerned should we be by the rise in serum creatinine? J Am Geriatr Soc 2002;50:1297-300.
  2. Bakris GL, Weir MR. Angiotensin-converting enzyme inhibitor-associated elevations in serum creatinine: is this a cause for concern? Arch Intern Med 2000;160:685-93.
  3. Francois H, Jacquet A, Beaudreuil S, Seidowsky A, Hebibi H, Charpentier B, Durrbach A. Emerging strategies to preserve renal function. J Nephrol 2011;24:133-41.
  4. Tielemans C, Madhoun P, Lenaers M, Schandene L, Goldman M, Vanherweghem JL. Anaphylactoid reactions during hemodialysis on AN69 membranes in patients receiving ACE inhibitors. Kidney Int 1990;38:982-4.
  5. Verresen L, Waer M, Vanrenterghem Y, Michielsen P. Angiotensin-converting-enzyme inhibitors and anaphylactoid reactions to high-flux membrane dialysis. Lancet 1990;336:1360-2.
  6. Fachinformation Xanef® MSD, Stand November 2010
  7. Aronoff GR, Berns JS, Brier ME, Golper TA, Morrison G, Singer I, Swan SK, Bennett WM. Drug Prescribing in Renal Failure, Fourth Edition.
  8. Davies RO, Gomez HJ, Irvin JD, Walker JF. An overview of the clinical pharmacology of enalapril. Br J Clin Pharmacol. 1984;18 Suppl 2:215S-229S.
  9. Cooper RA. Captopril-associated neutropenia. Who is at risk? Arch Intern Med 1983;143:659-60.
  10. Weber MA. Safety issues during antihypertensive treatment with angiotensin converting enzyme inhibitors. Am J Med 1988;84:16-23.
  11. Elis A, Lishner M, Lang R, Ravid M. Agranulocytosis associated with enalapril. DICP 1991;25:461-2.
  12. Horowitz N, Molnar M, Levy Y, Pollack S. Ramipril-induced agranulocytosis confirmed by a lymphocyte cytotoxicity test. Am J Med Sci 2005;329:52-3.
  13. Clark D. Benazepril and agranulocytosis: a possible rare adverse reaction involving ACE inhibitors as a class. WHO Pharm Newsletter 2003;2:9.
 
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Letzte Aktualisierung: 20.05.2016