Dosierung bei Niereninsuffizienz
Dabigatranetexilat
 
Q0 * 0.2 Q0-Wert des aktiven Metaboliten Dabigatran [1,2].
HWZ ** 12 h bezogen auf Dabigatran [1,2].
Aktive Metaboliten Dabigatranetexilat ist ein Prodrug und wird durch Esterasen zu Dabigatran aktiviert. Dabigatran und Dabigatranacylglucuronide sind aktive Metaboliten [1].
UAW an der Niere und Harnwegen Häufig tritt Hämaturie auf [1].
UAW bei niereninsuffizienten Patienten Nicht beschrieben [1].
In einem Fallbericht eines nierentransplantierten Patienten mit mittelgradiger Niereninsuffizienz wurde Dabigatran als Ursache einer Hyperkaliämie vermutet [10].
Studien bei Niereninsuffizienz Bei Patienten mit mittelgradiger Niereninsuffizienz (GFR 30-50 ml/min) war die AUC von Dabigatran 3.2-fach und bei hochgradiger Niereninsuffizienz (GFR 10-30 ml/min) 6.3-fach erhöht [3,5].
Dabigatran ist dialysierbar [3]. Während einer 2-5h Hämodialyse (mit hohen Blut- und Dialysatflussraten) fielen die Plasmakonzentrationen um 52-77% [9]. Es gibt jedoch einen relevanten Rebound nach Dialyseende [6-9].
Der klinische Nutzen von Dabigatran in Bezug auf Prävention von Schlaganfall und systemischer Embolie sowie das geringere Risiko für intrakranielle Blutungen gegenüber Warfarin bleibt über einzelne Patienten-Subgruppen hinweg erhalten (z.B. beeinträchtigte Nierenfunktion) [1].
Renale Kontraindikation Laut deutscher Fachinformation ist Dabigatran bei Kreatinin-Clearance <30 ml/min kontraindiziert. Bei akutem Nierenversagen muss Dabigatran abgesetzt werden [1].
Im Drug Label der FDA (Indikation Vorhofflimmern) wird eine solche absolute Kontraindikation nicht ausgesprochen, allerdings wird Dabigatran bei GFR <30 ml/min und gleichzeitiger Behandlung mit P-Glykoprotein-Hemmern nicht empfohlen [4].
* Q0 = Extrarenal ausgeschiedener bioverfügbarer Dosisanteil bei normaler Nierenfunktion
** HWZ = Dominante Eliminationshalbwertszeit bei normaler Nierenfunktion
 
Klinisches Management
Kreatinin-Clearance mit der Cockcroft-Gault-Formel schätzen.
Indikation: Primärprophylaxe venöser Thromboembolie nach elektivem Gelenksersatz.
- CLkrea 30-<50 ml/min: Dosisreduktion auf 150 mg alle 24 h.
- CLkrea <30 ml/min: kontraindiziert.
Indikation: Nicht-valvuläres Vorhofflimmern, Behandlung von tiefen Venenthrombosen oder Lungenembolien, Sekundärprophylaxe von tiefen Venenthrombosen oder Lungenembolien.
- CLkrea 30-<50 ml/min: 150 mg alle 12 h. Dosisreduktion auf 110 mg alle 12 h erwägen (nach individueller Beurteilung des thromboembolischen Risikos und des Blutungsrisikos).
- CLkrea <30 ml/min: kontraindiziert.
Vorgehen bei Umstellung von anderer Antikoagulation auf Dabigatran
- bisher: Vitamin-K Antagonist
-- Vitamin-K Antagonist absetzen und mit Dabigatran beginnen sobald INR <2.0
- bisher: intermittierende parenterale Antikoagulantien
-- Dabigatran 0-2 Stunden bevor die nächste parenterale Gabe geplant gewesen wäre beginnen
- bisher: kontinuierliche parenterale Antikoagulantien
-- Dabigatran mit dem Abstellen der kontinuierlichen Antikoagulation beginnen
Vorgehen bei Umstellung von Dabigatran auf andere Antikoagulation
- geplant: parenterale Antikoagulantien
-- CLkrea ≥30 ml/min: erste parenterale Gabe 12 Stunden nach letzter Gabe von Dabigatran,
-- CLkrea <30 ml/min: erste parenterale Gabe 24 Stunden nach letzter Gabe von Dabigatran.
- geplant: Vitamin-K Antagonist
-- CLkrea >50 ml/min: Vitamin-K Antagonist 3 Tage vor dem Absetzen von Dabigatran beginnen,
-- CLkrea 30-<50 ml/min: Vitamin-K Antagonist 2 Tage vor dem Absetzen von Dabigatran beginnen,
-- CLkrea 15-<30 ml/min: Vitamin-K Antagonist 1 Tag vor dem Absetzen von Dabigatran beginnen.
Vorgehen bei geplanten chirurgischen Eingriffen
- Bei geplanten operativen Eingriffen muss grundsätzlich das Thrombose- bzw. Embolie-Risiko bei Unterbrechung der Therapie gegen das periprozedurale Blutungsrisiko abgewogen werden.
- Bei Entscheidung zum Absetzen:
- Kreatinin-Clearance ≥80 ml/min
-- Standardrisiko: 24 Stunden vorher absetzen
-- Hohes Blutungsrisiko oder größerer Eingriff: 2 Tage vorher absetzen
- Kreatinin-Clearance ≥50-<80 ml/min
-- Standardrisiko: 1-2 Tage vorher absetzen
-- Hohes Blutungsrisiko oder größerer Eingriff: 2-3 Tage vorher absetzen
- Kreatinin-Clearance ≥30-<50 ml/min
-- Standardrisiko: 2-3 Tage vorher (>48 Stunden) absetzen
-- Hohes Blutungsrisiko oder größerer Eingriff: 4 Tage vorher absetzen.
Monitoring: Nierenfunktion
- Vor Beginn der Behandlung (Cockcroft-Gault Formel)
- In klinischen Situationen, in denen eine Abnahme der Nierenfunktion vermutet wird.
- Mindestens 1x pro Jahr bei älteren Patienten oder bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion.
 
Referenzen
  1. Fachinformation Pradaxa, Stand Januar 2013
  2. Blech S, Ebner T, Ludwig-Schwellinger E, Stangier J, Roth W. The metabolism and disposition of the oral direct thrombin inhibitor, dabigatran, in humans. Drug Metab Dispos 2008;36:386-99.
  3. Stangier J, Rathgen K, Stähle H, Mazur D. Influence of renal impairment on the pharmacokinetics and pharmacodynamics of oral dabigatran etexilate: an open-label, parallel-group, single-centre study. Clin Pharmacokinet 2010;49:259-68.
  4. Pradaxa. Drug Label der FDA, Stand 04/2013.
  5. Lehr T, Haertter S, Liesenfeld KH, Staab A, Clemens A, Reilly PA, Friedman J. Dabigatran etexilate in atrial fibrillation patients with severe renal impairment: dose identification using pharmacokinetic modeling and simulation. J Clin Pharmacol 2012;52:1373-8.
  6. Liesenfeld KH, Staab A, Härtter S, Formella S, Clemens A, Lehr T. Pharmacometric characterization of dabigatran hemodialysis. Clin Pharmacokinet 2013;52:453-62.
  7. Chang DN, Dager WE, Chin AI. Removal of dabigatran by hemodialysis. Am J Kidney Dis 2013;61:487-9.
  8. Chen BC, Sheth NR, Dadzie KA, Smith SW, Nelson LS, Hoffman RS, Winchester JF. Hemodialysis for the treatment of pulmonary hemorrhage from dabigatran overdose. Am J Kidney Dis 2013;62:591-4.
  9. Singh T, Maw TT, Henry BL, Pastor-Soler NM, Unruh ML, Hallows KR, Nolin TD. Extracorporeal therapy for dabigatran removal in the treatment of acute bleeding: a single center experience. Clin J Am Soc Nephrol 2013;8:1533-9.
  10. Zaleski M, Dabage N, Paixao R, Muniz J. Dabigatran-induced hyperkalemia in a renal transplant recipient: a clinical observation. J Clin Pharmacol 2013;53:456-8.
 
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Letzte Aktualisierung: 03.02.2016